ΠΡΟΣ: Ε.Ο.Κ. – Ε.ΚΑ.Σ.Θ.
ΔΗΛΩΣΗ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ ΑΓΩΝ. ΠΕΡΙΟΔΟΥ 2020 – 2021
Δηλώνω ότι επιθυμώ να υποβάλλω Δήλωση Ενεργείας προκειμένου να ορίζομαι σε αγώνες Τοπικών και Εθνικών Πρωταθλημάτων, σύμφωνα με τους ισχύοντες Νόμους και τους κανονισμούς και τις προκηρύξεις της Ελληνικής Ομοσπονδίας Καλαθοσφαίρισης.
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ
ΕΠΙΘΕΤΟ:…..............…………..……………………………ΟΝΟΜΑ:……..........................……………ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ:…………........……..……………….ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΕΡΑΣ:………........................
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ: ..…...../.…......./....................
ΑΦΜ:…………………….........................……………………. ΔΟΥ:…………..….................……………………………
ΤΡΑΠΕΖΑ : ….....................……………………. ΙΒΑΝ :……….....................……………………………………………
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ – ΑΡΙΘΜΟΙ ΤΗΛΕΦΩΝΟΥ
ΟΔΟΣ :……….............................…………………….. ΑΡΙΘΜΟΣ :…………ΤΑΧ. ΚΩΔΙΚΑΣ :…………......………
ΠΟΛΗ :…………………….....................…………………. ΠΕΡΙΟΧΗ :……...............…………………………………….
ΤΗΛ.ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ :……............………………….…….....……. ΕΡΓΑΣΙΑΣ :……..........………………………………….
ΚΙΝΗΤΟ :…………………..................………..…..…… E – MAIL : ……..............……………………………………..
ΓΡΑΜΜΑΤΙΚΕΣ ΓΝΩΣΕΙΣ – ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ
ΓΡΑΜΜΑΤΙΚΕΣ ΓΝΩΣΕΙΣ:……………………………………………………………………..........................
ΞΕΝΕΣ ΓΛΩΣΣΕΣ:………………………………………………………………………………............................
ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ:…………………………………………………………………………………..............................
ΑΘΛΗΤΙΚΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ – ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΑΡΕΛΘΟΝΤΩΝ ΕΤΩΝ
Απόφοιτος Σχολής έτους ………………………………………………………………………..
Καλαθοσφαιριστής(τρια) ή Προπονητής(τρια) ΝΑΙ ΟΧΙ
Εάν ΝΑΙ ανέφερε τις ομάδες……………………………………………………………………..
ΓΙΑ ΤΙΣ ΕΠΙΤΡΟΠΕΣ ΟΡΙΣΜΟΥ
ΕΠΙΘΥΜΩ ΕΑΝ ΕΙΝΑΙ ΔΥΝΑΤΟ ΝΑ ΟΡΙΖΟΜΑΙ ΣΕ ΓΗΠΕΔΑ
ΑΝΑΤΟΛΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΔΥΤΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ
ΣΕ ΟΛΗ ΤΗ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΕΧΩ Ι.Χ.Ε.
ΕΠΙΘΥΜΩ ΝΑ ΟΡΙΖΟΜΑΙ ΣΕ ΤΟΥΡΝΟΥΑ ΝΑΙ ΟΧΙ
ΟΙ ΗΜΕΡΕΣ ΠΟΥ ΕΠΙΘΥΜΩ ΝΑ ΟΡΙΖΟΜΑΙ
ΔΕΥΤΕΡΑ ΤΡΙΤΗ ΤΕΤΑΡΤΗ ΠΕΜΠΤΗ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ
ΣΑΒΒΑΤΟ ΚΥΡΙΑΚΗ ΟΛΕΣ ΤΙΣ ΗΜΕΡΕΣ
ΠΡΩΙ ΑΠΟΓΕΥΜΑ
ΚΩΛΥΟΜΑΙ ΝΑ ΟΡΙΖΟΜΑΙ ΣΕ ΑΓΩΝΕΣ ΤΩΝ ΠΑΡΑΚΑΤΩ ΣΩΜΑΤΕΙΩΝ
…………………………………………………………………………………………………...................................
…………………………………………………………………………………………………….................................
(Οι επιλογές να γίνουν με το σημείο Χ)
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
Δηλώνω υπεύθυνα και εν γνώσει των συνεπειών του νόμου, αλλά και του κανονισμού, περί ψευδούς δηλώσεως, τα παρακάτω:
α) Δεν έχω καταδικαστεί και δεν διώκομαι για αξιόποινα αδικήματα,
β) Δεν έχω την ιδιότητα του παράγοντα ομάδας ή του πράκτορα του Ο.Π.Α.Π.
γ) Όλα τα παραπάνω στοιχεία είναι ακριβή.
Θεσσαλονίκη ……../……./2020
ΥΠΟΓΡΑΦΗ
Ο/Η ΔΗΛ……
1. Στο χώρο της υπογραφής είναι δυνατή και η απλή αναγραφή του ονοματεπώνυμου.
2. Σας γνωρίζουμε ότι σύμφωνα με το Ν. 2472/97 (περί προστασίας των προσωπικών δεδομένων) τα στοιχεία που δηλώσατε παραπάνω είναι εμπιστευτικά και μπορείτε να έχετε πρόσβαση σ’ αυτά.
Οι απόφοιτοι της τελευταίας σχολής (2019-2020) στη Θεσσαλονίκη
Αζά Αικατερίνη
Ακριτίδου Χρυσή
Ατάλογλου Αριστείδης
Γεωργιάδου Γεωργία – Νεφέλη
Γκιαούρη Δέσποινα
Γκίτσης Αλέξανδρος
Γκόγκας Αθανάσιος
Γκοτζαμάνη Αθανασία
Δασκαλοπούλου Αγγελική
Δημητριάδου Κυριακή
Δόκος Ιωάννης
Ζαχαριάδου Κωνσταντίνα
Θεοφανίδης Δημήτριος
Ιωαννίδου Μαρκέλλα
Καλαϊτζόγλου Δημήτριος
Καλαντζής Δημήτριος
Καπουσούζη Ιωάννα
Καραογλανίδης Αλέξανδρος
Καρυπίδου Μαρία
Κιορπές Δημήτριος
Κόζανας Κωνσταντίνος
Κολιντζίκη Ελένη
Κουκλής Μάριος
Κυλούδης Παναγιώτης
Κωνσταντινίδης Κωνσταντίνος
Λιμνιού Ελένη
Μαγής Κωνσταντίνος
Μάνος Εμμανουήλ
Μάνος Νικόλαος
Νάκας Δημήτριος
Παπαγεωργίου Μαρία
Πατρώνης Μιλτιάδης
Σιδηρόπουλος Αλέξιος
Σταυρίδου Ναυσικά
Στεργιόγλου Μαρία
Στεφούλης Δημήτριος
Συκάς Ιωάννης
Ταχτσόγλου Συμέλα – Μαρία
Τζαγκατζή Δήμητρα
Τζιότζιου Τατιανή
Τολιόπουλος Μηνάς
Τσεχερίδης Χρήστος
Φουρνιτζής Γεώργιος
Χαριτίδου Χρυσή
Χονδρογιώργης Βασίλειος
Όσοι από τους αποφοίτους επιθυμούν να ορίζονται, ως γραμματεία, σε αγώνες της Ε.ΚΑ.Σ.Θ., θα πρέπει να υποβάλουν εμπρόθεσμα δήλωση ενεργείας για την αγωνιστική περίοδο 2020-2021.
0 Σχόλια