Σχολή Βοηθών Διαιτητών-Κριτών στη Θεσσαλονίκη-Η αίτηση εγγραφής

Από την Ε.ΚΑ.Σ.Θ. ανακοινώνεται  ότι στο προσεχές διάστημα θα λειτουργήσει Σχολή Βοηθών Διαιτητών-Κριτών, στη Θεσσαλονίκη.

 

Οι ενδιαφερόμενοι μπορούν να καταθέτουν τις αιτήσεις τους στην ηλεκτρονική διεύθυνση της Ε.ΚΑ.Σ.Θ. (ekasth1976@gmail.com) και στα γραφεία της Ε.ΚΑ.Σ.Θ. Εθνικό Καυτανζόγλειο Στάδιο | Κτίριο Κ2, 2ος όροφος    2310 953 822.

 

Η αίτηση εγγραφής:

 

ΠΡΟΣ: ΤΗΝ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΜΟΣΠΟΝΔΙΑ ΚΑΛΑΘΟΣΦΑΙΡΙΣΗΣ 

 

ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΣΤΗ ΣΧΟΛΗ ΒΟΗΘΩΝ ΔΙΑΙΤΗΤΩΝ – ΚΡΙΤΩΝ 2021

 

          Δηλώνω ότι επιθυμώ να εγγραφώ στη σχολή Βοηθών Διαιτητών – Κριτών που θα λειτουργήσει στη Θεσσαλονίκη κατά την αγωνιστική περίοδο 2021 – 2022.

 

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ

 

ΕΠΙΘΕΤΟ:…………………………………………ΟΝΟΜΑ:……………………….…………

 

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ:……………………………….ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΕΡΑΣ:……………………..

 

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ: ....................................................................................................

 

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ – ΑΡΙΘΜΟΙ ΤΗΛΕΦΩΝΟΥ

 

ΟΔΟΣ:…………………………….. ΑΡΙΘΜΟΣ:…………ΤΑΧ. ΚΩΔΙΚΑΣ: …………………

 

ΠΟΛΗ:………………………………………. ΠΕΡΙΟΧΗ:……………………………………..

 

ΤΗΛ.ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ:……………………….…… ΕΡΓΑΣΙΑΣ:…………………………………..

 

ΚΙΝΗΤΟ:……………………………..…… 

 

ΓΡΑΜΜΑΤΙΚΕΣ ΓΝΩΣΕΙΣ – ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ

 

ΓΡΑΜΜΑΤΙΚΕΣ ΓΝΩΣΕΙΣ:……………………………………………………………………

 

ΞΕΝΕΣ ΓΛΩΣΣΕΣ:………………………………………………………………………………

 

ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ:…………………………………………………………………………………..

 

ΑΘΛΗΤΙΚΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ – ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΑΡΕΛΘΟΝΤΩΝ ΕΤΩΝ

 

Καλαθοσφαιριστής(τρια) ή Προπονητής(τρια)                     ΝΑΙ                         ΟΧΙ

 

Εάν ΝΑΙ ανέφερε τις ομάδες……………………………………………………………………..

 

Αθλητής άλλου αθλήματος                                                   ΝΑΙ                         ΟΧΙ

 

Εάν ΝΑΙ ανέφερε το άθλημα και την ομάδα..................................................................................

 

Διαιτητής άλλου αθλήματος                                                 ΝΑΙ                         ΟΧΙ

 

Εάν ΝΑΙ ανέφερε το άθλημα .........................................................................................................

-1-

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

 

      Δηλώνω υπεύθυνα και εν γνώσει των συνεπειών του νόμου, αλλά και του κανονισμού, περί ψευδούς δηλώσεως, τα παρακάτω:

 

α) Δεν έχω καταδικαστεί και δεν διώκομαι για αξιόποινα αδικήματα,

 

β) Δεν έχω την ιδιότητα του παράγοντα ομάδας ή του πράκτορα του Ο.Π.Α.Π.

 

γ) Όλα τα στοιχεία που δήλωσα είναι ακριβή και σωστά.

 

 

 

 

 

                                                                            Θεσσαλονίκη ……../……./2021

                                                                                         ΥΠΟΓΡΑΦΗ

                                                                                         Ο/Η ΔΗΛ……

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Σας γνωρίζουμε ότι σύμφωνα με το Ν.2472/97 (περί προστασίας των προσωπικών δεδομένων) τα στοιχεία που δηλώσατε παραπάνω είναι εμπιστευτικά και μπορείτε να έχετε πρόσβαση σ’αυτά.